甲方:___________学校
乙方:__________(车型: 车牌号: 驾驶员:)
为规范和加强我市接送学生车辆管理,建立优良的运营秩序,确保学生乘车安全,根据有关法律法规,特制定责任协议书,明确各方权利义务。
甲方职责:
一、落实接送学生车辆安全管理责任制。
校(园)长是接送学生车辆管理第一责任人,必须负总责,亲自抓,把接送学生车辆的安全管理列入学校工作重要议事日程,健全制度,完善措施,常抓不懈。分管领导要靠上去抓,管理人员要专人专车,确保不出现管理死角,不发生安全事故。并将学生接送车辆管理工作情况纳入学校安全管理工作年终考核内容。
二、建立接送学生及车辆台帐
1、学校对学生接送车辆和驾驶人信息、接送方案登记造册,建立台帐。
2、学校负责统计参加接送的学生数及居住分布情况,会同交通、等部门制定行车路线,并代收接送车费与承运人统一结算。
3、严格检查接送学生车运营资格。接送学校学生的车辆,无论其权属如何,学校都有责任和义务对其安全运行情况进行监督和管理。
三、切实加强对学生的乘车安全管理
学校要成立以校(园)长为组长的接送学生车安全管理领导小组,全面落实学生接送的安全管理措施。
1、安排专人组织学生乘车,维持秩序,承运车辆必须服从学校的指挥调度。
2、对非法车辆接送学生以及超载等违规运营行为,学校要及时制止学生乘坐,并向学生家长做好解释工作,在得不到有效解决的情况下要向交警部门和当地进行汇报,并落实整改措施。
3、如遇大雾、雨、雪等恶劣天气,车辆出行前,主动联系车辆驾驶员强化安全措施后,方可出行,若车辆不能出行,由学校负责通知乘车学生。
4、实行专人跟车护导。学校要指派专人全程跟车,了解路况及车辆安全行驶情况。维持运行途中的学生乘车秩序,监督乘车学生保持车内卫生。
5、监督接送学生车辆时速在安全系数(40公里)以内。如出现超速,及时阻止,驾驶员必须服从,否则后果自负。
6、监督检查驾驶员有无饮酒现象、是否换用驾驶员等,出现上述情况,要停止组织学生乘车,及时报告值班领导。
7、发现接送学生车辆有顺路载客、参与客运市场经营、包租给单位或个人作客运用车等违规现象,要及时教育制止。对严重违反安全管理规定的车辆,由学校上报教育局及相关部门处理,直至取消其接送学生车资格。
8、安排专人每天一次对每台车、每批次的安全运行情况进行统计汇总。
9、学校将学生交通法规教育纳入教学内容,对于乘坐学生接送车辆的学生,应当进行经常性的交通安全教育。
四、建立健全会议制度,落实安全责任
1、建立联席会议制度
学校要按照属地管理的原则与交警中队、中心初级中学、交管所建立联席会议制度,每月至少召开一次联席会议,查找分析接送学生车及其驾驶人管理工作中存在的问题,研究加强和改进安全管理工作的措施。
2、建立交通安全例会制度
学校要每月召开一次交通安全专题会议,组织车主及驾驶员开展安全警示教育活动,通报车辆安全运行情况,树立遵守交通安全典型,做好经验介绍,确定重点监管对象,落实整改措施。
五、严格执行核定的收费标准。严格执行物价部门批准的收费标准,不得随意提高票价。
乙方责任:
1、接送车须七座以上客车,具备合法手续及有效行驶证。严格禁止使用货运汽车、三轮汽车、低速载货汽车、拖拉机等非客运车辆或者拼(组)装车以及达到国家规定报废标准的客运车辆接送学生。
2、接送车辆检测实行半年一次强制检测,即每学期开学前检测一次。
3、接送车辆必须参保机动车交通事故强制责任险和乘车人员保险。
4、学生接送车的驾驶员必须持有准驾车型三年以上的驾驶资格,并具备相应期间的安全驾驶经历,驾驶记录良好,最近三年内未发生致人死亡的交通事故。严禁没有相应驾驶资格的人员驾驶接送学生的车辆。
5、承运人(驾驶员)与被接送学生之间建立承运合同关系,承运费用按物价部门的定价与学校统一结算,不得随意加价,无正当理由不得拒绝接送学生,否则须承担赔偿责任。
6、承运车辆只能专业从事学生接送营运,不得用于其他营运活动,如有违法则直接取消接送资格。
7、承运人(驾驶员)必须服从学校的调度指挥。在规定的时间到位接送,因故不能正常运营时,应当及时通知学校。
8、承运人(驾驶员)须对车辆进行经常性的安全检查,确保车辆运行安全。
9、承运人(驾驶员)要做到“三定”,即定人、定车、定线路。定人:即每辆车要有固定的驾驶员,不能随意更换,如要更换,必须到交警部门备案,经审核方可更换;定车:即接送学生的车必须是固定的车辆,且车况良好。定线路:即接送学生必须沿固定的线路行驶,不能随意更改,避免给学生和家长造成不便。
10、在接送途中,驾驶员不得有顺路载客、超载、超速(每小时40公里)、随意接听电话、吸烟、酒后驾驶等违规行为。
11、接送学生专用车辆,必须有“接送学生专用车”的标识。
12、承运人如有违规,发现一次即给予相应的行政处罚并作一次违规记录,违规记录达三次或违规情节严重的,即由会同相关部门及学校取消该车的接送资格并在三年内不得从事接送学生的业务。
甲方: 乙方:
年 月 日
甲方(委建单位):
乙方(施工单位):
为了贯彻“安全第一,预防为主”的方针,确保 年农网完善(第三批扩大内需)10千伏及以下工程(安全合同确定的施工承包范围内的各项工作任务)的施工安全,保质保量按期完成施工任务,并明确安全责任,经建设单位(甲方)与施工单位(乙方)协商,特制定本协议。
一、 安全生产目标
⑴、杜绝人身重伤及以上事故。
⑵、杜绝一般机械设备、火灾、爆炸事故和重大交通事故
⑶、认真贯彻执行安全生产规程、规定、标准及办法,切实落实各级安全责任制,建立健全各级安全保证体系,努力减少其它事故。
二、 安全规程、标准
⑴、《电力建设安全施工管理规定》
⑵、《电力建设安全工作规程》
⑶、《电业安全工作规程》
⑷、《安全生产工作规定》(国电公司发布)
⑸、《电力建设文明施工规定及考核办法》
⑹、《农网35kV及以下线路运行维护、建设改造工作中防人身及倒杆事故的有关安全措施》(甘肃省电力公司)
⑼、其它安全生产指令、规定、标准
三、 施工单位必须具备的条件:
(1)、现场的负责人、工作监护人、工程技术人员和施工人员安全施工的安全等级和技术资质应符合工程施工安全要求。
(2)、配备有满足本工程需要,保证安全施工的机械、工器具及安全防护设施、安全用具。
(3)、配备专职的安全管理机构、设置专职安全员。
四、建设单位应承担以下安全责任:
⑴、开工前必须对施工单位的资质进行审查,确保符合各项安全要求。
⑵、开工前必须对施工单位负责人和工程技术人员进行全面的安全技术交底。
⑶、履行安全合同中规定的由建设单位承担的有关安全、劳动保护等其他事宜。
五、施工单位应承担以下安全责任:
⑴、施工前必须对全体施工人员进行有关本项工作的安全知识和安全规程的培训教育,考试合格后方可上岗。在施工时要按照劳动保护规定为参加施工的人员配备足够合格的劳动保护用品和安全器具。
⑵、开工前必须自上而下进行安全技术交底, 全体施工人员均应掌握工程特点及施工安全措施,特殊工程(电工、焊工、起重工)必须持证上岗。
⑶、隐蔽工程等复杂性较大的工程,应制定单独的施工安全技术措施,并做好交叉作业防高空附件坠落,高空坠落物等措施。
⑷、开工前应对施工机械、工器具及安全防护设施进行一次检查, 确保符合安全规定,并不超过检验周期。
⑸、严禁使用未成年工和不适应现场安全施工要求的老、弱、病、残人员进行施工。
⑹、施工单位的负责人应对本施工企业安全施工(人员安全、机械器具完好、工程质量)负全部责任。如在施工当中发生违章作业或没做好防护措施所发生的人身伤亡事故,建设单位概不负责。
⑺、施工单位必须接受建设单位的监督、管理和指导,对建设单位安全监察部门提出的意见必须及时整改。发生人身伤亡事故或危及生产运行的不安全情况,必须立即报告建设单位安全监察部门。
六、工程合同价款总计工程款付至50%时,甲方开始预扣10万元工程款作为安全保证金。乙方在施工中若发生人身重伤事故,则扣除50%的安全保证金,并处以等额罚款;若发生人身死亡事故,则扣除全部安全保证金,并处以等额罚款。乙方未发生人身重伤及以上事故,安全保证金在工程竣工验收并办理移交手续后一个月内一次性付与乙方。
七、安全管理
⑴、乙方必须认真贯彻执行国家有关安全生产的方针、,及上级主管部门颁发的安全法规、行业规程和有关安全生产的规定。建立安全管理机构,健全安全三级网络(企业、站队、班组),落实安全检查员,并制定以安全生产责任制为核心的安全管理制度。
⑵、施工班组要坚持安全日活动制度、班前会制度(安全交底)、班后会小结和现场清理工作,做到文明施工。
⑶、执行参建单位施工安全联系制度,保证各项安全规定和措施的落实。
⑷、乙方应执行安全监督与安全网例会、安全日活动、安全分析会、安全检查和安全通报制度和安全施工考核办法。
⑸、临时工上岗前,必须接受安全知识和安全规程的培训,考试合格后,持证或配带胸卡上岗。
八、建设单位工程管理部门、安全监察部门和监理单位发现施工单位施工当中的不安全情况,有权纠正或立即停止其工作。
九、本合同经甲乙双方法人代表或委托代理人签字后生效,共印制六份,其中正本二份,副本四份,双方各执正本一份,甲方副本二份,乙方副本一份,监理公司副本一份。
十、未尽事项按照有关规定执行。
委建单位:甲方(章)施工单位:乙方(章)
法人代表:法人代表:
或委托代理人:或委托代理人:
部门负责人:部门负责人:
合同经办人:合同经办人:
单位地址:单位地址:
联系电话:联系电话:
邮 编:邮 编:
联系签定时间:
联系签定地点:
工程名称:
总包单位:(以下简称甲方)
专业分包单位(班组): (以下简称乙方)
为了加强和规范施工现场消防安全管理,落实逐级消防安全责任制,依据《中华人民共和国消防法》,本着“谁主管,谁负责”的原则,签订本协议书,双方应严格遵守和执行本协议书规定的权力、责任和义务,确保施工现场的消防安全。
1、专业(班组)分包工作对象及提供劳务内容
工程地点:
分包范围:
2、分包工作期限
开始工作日期:
结束工作日期:
总日历工作天数:
3、消防安全负责人
甲方:
乙方:
4、甲方的权力、责任和义务
4.1贯彻落实国家和深圳市等有关施工现场消防安全法规和总包的消防安全管理制度,总包单位对施工现场、生活区的消防安全负总责,对施工现场、生活区的消防安全进行全面的管理、监督、检查和指导。
4.2负责向上级部门提出施工现场消防设施验收,并对验收时提出的问题组织乙方进行整改。
4.3通过多种形式开展经常性的消防安全宣传教育,对现场所有人员至少每年进行一次消防安全培训,并有培训记录和登记;对采用新工艺、新技术、新材料、或者使用新设备有火灾危险性的,要对从业人员进行专门的消防安全教育和培训;对不接受培训、教育、考核或考核不合格以及经审查有其它不符合规定要求的人员,有权拒绝进入施工现场或清退出现场。
4.4建立健全各项消防安全管理制度和操作规程,并督促落实。明确逐级和岗位消防安全职责,确定现场各栋号、分包、外包单位和各职能部门、各工种和各区域、层段等各级别和岗位消防安全责任人;建立健全施工现场的各级消防安全组织机构和义务消防队组织;对重点工种人员如:电气焊人员、防水作业人员进行登记,建立档案(特种作业人员要求持证上岗)。
4.5严格落实有关动用明火的管理制度,施工现场动用明火,应当按照规定事先办理审批手续;动火操作前对乙方电气焊工作业人员以班组或分包为单位进行用火操作交底,填写《动火申请审批表》,有甲方项目主管负责人签字(有效期7天),并开具当天用火证,才准许动火操作。
4.6开具用火证人员必须由消防安全负责人担任,其他人员代理应有书面委托;开具动火证时应严格把关,根据施工情况提出有针对性的防火措施;高层、外檐和孔洞周围作业,必须要求乙方和有关作业人员配备接挡工具,并在动火证上注明具体要求和措施;有防水施工和火灾、爆炸危险作业的,应停止各种明火作业。
4.7负责对乙方在施工现场、生活区的用火、用电、使用易燃易爆化学危险物品、防水作业及材料存储进行审查、批准和监督、检查。做到工程内不设置宿舍和住人,不做仓库使用和存放易燃易爆化学危险物品及易燃可燃材料;对违章指挥、违规操作等违章、违纪行为进行制止、纠正,并按有关规定进行处理。
4.8定期召开施工现场消防安全会议、组织防火检查,督促落实火灾隐患整改;有针对性的部署做好防水施工、聚苯保温材料进场存放安装、冷却塔、贵重机器设备(电梯、冷水机组、空调机等)安装以及装修等各阶段的防火工作;协调和处理本施工现场的有关消防安全问题。
4.9发生火灾,应及时报警、迅速组织扑救和人员疏散。紧急情况下甲方有权调用乙方的相关人员及物资。
4.10积极配合各级消防监督检查机关的检查,参与对火灾事故的调查、处理。
5、乙方的权利、责任和义务
5.1贯彻落实各级及相关部门有关施工现场消防安全的法规和总包的消防安全管理制度,对所属施工区域、生活区宿舍的消防安全管理负全面责任。
5.2负责建立健全本单位的防火组织及义务消防队组织,明确消防安全责任人,消防安全管理人,专兼职消防管理人员。按照甲方的要求提供施工人员花名册及特殊工种的证件复印件及有关资料,在本施工区域内,尤其是重点部位要按规定配备相应的灭火器材,并保证灵敏有效。
5.3电气焊等特种作业人员必须持证上岗,动火操作前,必须到甲方用火审批部门办理动火证,不得由他人代理。在操作中应确保高层、外檐和孔洞周围作业对电气焊割产生的火花、焊渣有接挡和封堵措施,并避免与防水施工、冷却塔安装等易燃危险性作业同时交叉进行;要清除周围易燃可燃物,配备灭火器材或灭火用水,设专人看火监护。禁止非焊工电气焊操作。
5.4负责对本单位在施人员进行消防法规、制度、操作规程和施工现场火灾危险性的教育;进行报火警、扑救初起火灾和自救逃生知识和技能的教育;对施工现场采用的新工艺、新技术、新材料、或者使用的新设备必须了解、掌握其安全消防技术特性,经培训教育后方可上岗作业。在消防安全教育或安全活动中如需要,可要求甲方提供帮助。
5.5按深圳市有关规定,工程内部不准作为仓库使用,不准存放易燃、易爆化学危险物品和易燃可燃材料,不得在建设工程内设置宿舍。甲方指令乙方违反上述规定的,乙方有权拒绝。在建设工程外设置宿舍和库房的禁止使用可燃材料做分割和围挡。严禁在宿舍内私接乱拉电线、使用(“热得快”、电饭锅、电褥子等)电热器具;使用液化石油气应经甲方批准,经审批有合格证后才准许使用。乙方使用易燃易爆化学危险品,应向甲方有关部门提出申请,经甲方批准和登记,有可靠的防火安全措施后才准许使用和存储。
5.6负责所在施工区域及所属生活区宿舍内的消防安全管理,并制定消防应急预案,保证所施工区域内的消防设施、器材等完好无损、灵敏有效,确保消防应急通道畅通,并有权拒绝甲方违反消防安全法规的指令。
5.7现场施工人员必须遵守公司制定的各项防火规定和措施、并严格执行。
5.8施工现场严禁吸烟、禁止随地大小便、动用明火必须开具动火证、配备灭火器具、并设专人看管。
5.9宿舍内严禁私拉乱接电线 禁止使用电热器具做饭、取暖和烧水不准在电线上挂放衣服和卧床吸烟。
5.10禁止私自挪用施工现场的消防器材和设施消防器材周围3米不准圈地他用。
5.11禁止非施工人员进入现场、严禁、酗酒打架、斗殴,现场运料外出要出示证明并经保卫人员验证后方可放行。
5.12所有人员要自觉遵守现场消防、保卫、管理制度、互相监督共同搞好消防、保卫工作。
5.13经常进行自我防火安全检查,及时制止、纠正各种违章用火、用电和违章操作行为,在防火安全检查中发现的消防隐患及问题,应及时整改或采取必要的安全措施,并及时通报甲方有关部门共同协商解决,消除消防隐患。
5.14积极配合、服从各级消防机关、部门及甲方的消防安全监督、检查和管理,对于查出的防火安全问题要及时进行整改,并将整改情况书面报甲方备案。
5.15发生火灾事故,要立即向甲方报告,并迅速组织扑救,事后要积极协助有关部门进行调查,如发生迟报或隐瞒不报造成严重后果的,要承担相应责任。
5.16因乙方责任造成的火灾事故,导致甲方或第三方人身伤亡和经济损的,乙方承担全部经济损失和法律责任。
6、补充条款:
7、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自签定之日起生效。
甲方单位:(章) 专业分包单位(班组):(章)
负责人签字: 负责人签字:
年 月 日 年 月 日
甲方:_______________乙方:_______________
甲乙双方的责任和权益:
1、合同起止时间从__________年_____月_____日至__________年_____月_____日,乙方提供车号为__________,__________座__________中(大)巴作为甲方的专用校车,乙方同时应提供相应驾照的合格司机。
2、乙方提供的车辆必须符合标准,手续齐备,不得提供报废车、套牌车或假年检车或未年检的车辆,否则所产生的一切后果由乙方承担。
3、乙方提供的校车必须手续齐全,须持有各种合法证件(驾驶证、行驶证、车牌、养路费、汽车各项年审及门鉴定的检测合格报告证件,缺一不可)以保证校车畅通无阻,顺利接送学生,否则,由此引起的一切后果法律、经济责任由乙方承担(含安全事故,车辆被扣、罚款、执照、扣留证件等),一切合法证件的复印件交学校保管;校车接送学生的时间内(车内必须有学生和跟车教师),乙方司机必须为自己和学校着想,有交警检查车辆时,保证学生安全的前提下,灵活、避让,以免罚款,造成不必要的经济损失。
4、在接送过程中,因车辆故障或其他原因而误时,乙方必须自己找车按时接送学生,不得发给学生路费自行回校或回家,更不得甩掉学生不管,引发学生或家长投诉,否则一次扣50元,而由此引起的不良后果或经济责任由乙方承担。
5、乙方应按照指定路线和接送点接送学生,不得擅自改变路线和接送点,如有改动,当由校方主管领导决定;乙方应安全送返指定接送点,学生不得漏送漏接、不得没到接送点提前让学生下车,否则,一切不良后果由乙方承担(擅自改动行车路线、接送点、漏接、漏送引起家长、学生投诉的每次扣50元)。跟车教师另行处理。
6、乙方有责任与义务处理接送期间突发事件,如遇突发事件不予理睬,听之任之,也要追究乙方责任。
7、在合同期间内,特别是在接送时间内,尤其要注意自身言行、仪表,其思想品行不得有损学校形象,要礼貌待人,不得打骂、侮辱学生,不与学生、教师、家长争吵,要保持车辆的清洁。
8、合同期间,特别是在校车接送时间内,乙方司机应特别注意安全行车,做到“宁停三分,不争一秒,确保学生安全”。不准酒后开车,开车时不准抽烟,不准打电话或接电话,不准和他人交谈,不准开快车。在接送过程中如司机违规或操作不当,造成事故,由该车司机或车主承担所有经济损失和法律责任。
9、乙方提供的车辆每天按甲方规定的时间和线路接送学生。如发生汽车故障,乙方必须调过其它合格车辆接送。费用责任由乙方负责。乙方必须要提供与原车型相同的车辆,甲方不负责调车。
10、司机应积极管理好学生车上纪律及安全等工作,服从跟车教师的合理安排;在安全的情况下,谨言慎行停则停,该等则等,不能粗暴、随意甩脱学生,确保安全。
11、在接送过程中,证件、手续一切齐全的情况下,违反交通规则,司机故意违章或没带齐有关证件的、其罚款由驾驶人(乙方)承当。若司机故意违章、造成后果一切由当事人负责(车主)。
12、甲方有权对乙方提供的车辆状况进行监督,如车辆过分残破或不符合安全标准,甲方有权随时终止本合同。
本合同一式两份,双方签字后生效。
甲方:_______________乙方:_______________
代表签字:_______________
___________年___________月_________日
为了认真贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针,强化安全管理,落实消防安全责任,有效强制各类事故的发生,特与承租户签订消防安全管理合同书,明确内容如下:
一、承租单位应按“谁主管,谁责任”的原则,建立和健全企业内部各项安全生产规章制度,明确法人代表是安全生产第一责任人,并要逐级落实安全生产、消防安全责任。
二、承租单位每月要组织一次安全生产、消防安全大检查。并根据企业的实际情况,加强日常安全检查,发现问题及时上报,限期整改。
三、根据安全生产和消防安全职责,积极开展形式多样的生产安全、消防安全宣传教育,认真开展“安全生产月”和“冬防119”等专项活动,积极营造安全生产氛围,努力提高员工安全意识。
四、承租期间必须搞好自已的生产经营工作、安全保卫、货物保管保险工作、必须遵守有关消防安全管理规定和用火、用电等各项防火安全制度。
五、必须保持消防通道的畅通、严禁占用防火间距、消防通道搭建工棚等,车辆应按指定地点停放。
六、甲方有权要求乙方整改安全隐患,并可协助乙方进行有利的整改。如违反上述安全规则,后果由乙方独自承担。
六、本协议一式贰份,甲、乙各执壹份。双方签字(盖章)后生效
甲方: 乙方:
代表: 代表:
年 月 日
为了加强安全防范、杜绝隐患、落实责任、确保学校财产和师生生命安全,落实每位教师的工作责任,杜绝工作中玩忽职守、敷衍了事的失职行为的发生。按照上级安全工作会议的要求,本着分级管理,明确责任的原则,学校与教师签订安全责任协议书。内容如下:
一、学校责任
1、学校责任检查、维护学校教学设施,预防和消除教育教学环境中存在的安全隐患。
2、每学年的工作计划和总结应有安全工作的内容并按计划实施。
3、学校要积极动员学生家长给学生购买学生平安险。
1、上课铃声一响,任课教师必须马上进入教室,任何教师未经教导处同意,不得擅自调课,教师不得中途擅自离开课堂。
2、重视做好学生思想工作,不能体罚、变相体罚、谩骂、驱赶学生。课间要关注学生行为,学生出现行为异常时,要及时询问、制止、防止发生意外情况。学生上课时,教师不准以任何理由让其离开课堂。无特殊情况,课间不得指派学生外出。未经学校同意,不得提前下课、放学。
3、体育教师在上课时,要组织好学生,在学习中要做好示范动作,并有保护措施。
4、科学教师在上实验课时,要组织好学生,提前向学生讲清注意事项和实验安全,并做好示范。注意保管好实验药品及器材。
5、教师是课堂安全的直接责任人,上课期间,学生突发疾病或发现学生有异常情况,任课教师应及时妥善处理并报告班主任或安保处,协助班主任做好学生的就医工作。班主任应及时和学生家长取得联系,重大事故应及时向学校报告。
6、如有学生无故没有按时到校,班主任必须及时与其家长取得联系,追查缺课原因。科任教师每节上课时,应清点该班学生人数。对缺席的学生应逐一核实,对去向不明的学生应及时和班主任联系,进行核实。
7、班主任要经常对学生进行安全教育并组织学生学习自救方法(安全教育)和自救措施。
8、班主任要组织好每天的放学工作并进行教室巡查。放学后,教师若滞留学生,教师必须在场。节假日,未经学校同意,不得让学生来校。
9、上午第4节课后正副班主任要组织、带领学生就餐。餐后教育学生进行安全有益的课余活动。学校阳光体育“体艺2+1”活动,活动期间教师有序组织学生进行体育活动,督导学生健康锻炼。
10、学校实行“首遇负责”制度,首先遇到事故的教师要负起责任,及时妥善处理并报告学校
11、除上述内容外,教师必须同时遵守执行学校其它安全管理制度(如城沙一小教师值日管理制度)。
12、对于因工作疏忽而造成学生伤害的,要依据相关规定或法律追究其责任,有效期为壹年。
13、本协议经双方签字后生效。此协议一式两份,教师和学校各执一份。
校长(签字):__________ 责任教师(签字):__________
年 月 日 年 月 日
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